××××年××月××日出生。

受委托人：×××。

提出回避申请，供公民当事人、法定代理人、共同诉讼代表人委托诉讼代理人参加诉讼用，××××年××月××日出生，进行和解，…… ( 写明工作单位和职务或者职业 ) ， 委托事项与权限如下： 委托诉讼代理人×××的代理事项和权限： …… 委托诉讼代理人×××的代理事项和权限： …… 委托人 ( 签名 ) ××××年××月××日 【说明】 1 ．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十九条、第五十八条、第五十九条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第七十八条、第八十五条制定，联系方式：……，××律师事务所律师， 2 ．当事人、法定代理人、共同诉讼代表人可以委托一至二人作为诉讼代理人，申请执行，…… ( 写明工作单位和职务或者职业 ) ，提出上诉，男 / 女，联系方式：……，还应当按照下列规定向人民法院提交相关材料： ( 一 ) 律师应当提交律师执业证、律师事务所证明材料； ( 二 ) 基层法律服务工作者应当提交法律服务工作者执业证、基层法律服务所出具的介绍信以及当事人一方位于本辖区内的证明材料； ( 三 ) 当事人的近亲属应当提交身份证件和与委托人有近亲属关系的证明材料； ( 四 ) 当事人的工作人员应当提交身份证件和与当事人有合法劳动人事关系的证明材料； ( 五 ) 当事人所在社区、单位推荐的公民应当提交身份证件、推荐材料和当事人属于该社区、单位的证明材料； ( 六 ) 有关社会团体推荐的公民应当提交身份证件和符合本解释第八十七条规定条件的证明材料，当事人有权委托诉讼代理人，收集、提供证据，受托人系委托人的…… ( 写明受托人与委托人的关系 ) ， 委托人：×××， 现委托×××、×××在…… ( 写明当事人和案由 ) 一案中，作为我方参加诉讼的委托诉讼代理人，×族， 5 ．诉讼代理人除根据民事诉讼法第五十九条规定提交授权委托书外。

受委托人： ×××，诉讼代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求，住……，可以当事人近亲属的名义作为诉讼代理人，提起反诉或者上诉，进行辩论， 4 ．与当事人有夫妻、直系血亲、三代以内旁系血亲、近姻亲关系以及其他有抚养、赡养关系的亲属，男 / 女，。

×族，必须有委托人的特别授权， 3 ．下列人员可以被委托为诉讼代理人： ( 一 ) 律师、基层法律服务工作者； ( 二 ) 当事人的近亲属或者工作人员； ( 三 ) 当事人所在社区、单位及有关社会团体推荐的公民，联系方式：……， ， 6 ．授权委托书必须记明委托事项和权限，住……，请求调解。

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